Amb la col·laboració de:

1
Hola!
2
Dades personals
3
Dades transport
4
Dades bancàries
5
Condicions d'ús
6
RGPD
7
Last Page

Hola!

Benvingut/da al procés d'alta com a soci/sòcia de l'Associació Elsa,
entitat que gestiona serveis de transport social col·lectiu per a persones grans amb dependència o discapacitat.

Dades de l'usuari/ària
Nom complet *
Data de naxement *
Document identificatiu *
Sexe *
Document identificatiu (anvers) *
Maximum file size: 10 MB
Document identificatiu (reves) *
Maximum file size: 10 MB
Situació sociosanitàries
Resolució Llei de dependència *
Certificat de discapacitat *
% de discapacitat *
Barem de mobilitat *
Barem d'acompanyament *
Persona gran amb demència *
Adjuntar resolució de dependència *
Maximum file size: 10 MB
Adjuntar certificat de discapacitat *
Maximum file size: 1 GB
Contacte persona responsable
Nom complet del responsable de l'usuari *
Relació amb l'usuari/ària *
Núm. Teléfon persona responsable *
Mail persona responsable *
Dades pel servei de transport
Direcció de recollida *
Número *
Pis / Porta
Barri / sector *
Municipi *
Codi Postal *
Centre d'assistència *
Data inici del servei de transport *
Necessitats de mobilitat *
Trajecte *
Dies d'assistència *
Selecciona quins dies a la setmana assistirà al centre de dia.
L'usuaria té un acompanyant a la recollida/tornada? *
(familiar, cuidador/a,...)
Nom de l'acompanyant *
Núm. Teléfon per la recollida/tornada *
Núm. Teléfon alternatiu
Voleu afegir alguna observació?
Domiciliació de la quota
Nom i cognoms del titular *
Número IBAN *
En compliment de la normativa SEPA, autoritzo l’Associació Elsa amb NIF G17747148 a emetre càrrecs periòdics al compte indicat per al pagament de la quota de soci/sòcia i el servei de transport. L’autorització és revocable en qualsevol moment, mitjançant comunicació escrita.

Condicions d’ús del servei de transport

A continuació es detallen les condicions que regulen l’ús del servei de transport ofert per l’Associació Elsa. La formalització de l’alta com a soci/sòcia implica l’acceptació d’aquestes condicions:

1. Servei porta a porta:
El conductor recollirà i acompanyarà l’usuari/ària fins al portal de la finca o l’entrada del centre de dia. En cap cas es podrà deixar l’usuari en un punt diferent al pactat. El conductor no pot entrar dins del domicili ni allunyar-se del vehicle si hi ha altres usuaris a dins.

2. Acompanyant obligatori:
Les persones amb dependència o mobilitat reduïda han d’estar acompanyades per una persona responsable tant en el moment de la recollida com en el de la tornada. Aquesta persona ha d’estar puntualment disponible per facilitar el procés.

3. Estat de salut de l’usuari/ària:
Amb l’objectiu de protegir la salut dels altres passatgers i del personal del servei, el conductor es reserva el dret de no recollir l’usuari si aquest presenta signes evidents de malaltia contagiosa (febre alta, vòmits, diarrea, etc.).

4. Condicions d’higiene personal:
L’usuari/ària ha de presentar-se en condicions higièniques adequades. En cas contrari, i per garantir la seguretat i confort de la resta d’usuaris, el conductor es reserva el dret de no admetre’l al vehicle.

5. Modificacions de rutes i horaris:
Les rutes i horaris poden variar en funció de les altes i baixes d’usuaris o per motius organitzatius. L’Associació es reserva el dret d’ajustar-los per optimitzar el servei, garantint sempre la comunicació prèvia als afectats.

6. Quota i assistència:
La quota mensual inclou el trajecte, la reserva de plaça i l’assegurança de responsabilitat corresponent. El cobrament es realitzarà per domiciliació bancària durant l’última setmana de cada mes.
No es faran reemborsaments per dies no assistits, llevat que s’hagi faltat la totalitat del mes. Si l’absència total no és degudament justificada, l’usuari pot perdre automàticament la seva plaça al servei.

7. Documentació requerida:
Per accedir al servei és imprescindible haver lliurat tota la documentació sol·licitada (DNI, empadronament, resolució de dependència o discapacitat, etc.). En cas contrari, no es podrà iniciar la prestació del servei.

8. Comunicació de canvis:
Qualsevol canvi en les dades de contacte, domicili, compte bancari o situació de salut s’ha de comunicar a l’Associació com més aviat millor per evitar incidències en el servei.

9. Modificació de les condicions:
L’Associació Elsa es reserva el dret de modificar, ampliar o actualitzar aquestes condicions d’ús en qualsevol moment per motius organitzatius, legals o de millora del servei. En cas que es produeixin canvis substancials, s’informarà degudament les persones usuàries o responsables legals.

Consentiment informat per al tractament de dades personals

En compliment del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d’abril de 2016 (RGPD), i de la Llei Orgànica 3/2018 de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals (LOPDGDD), us informem que les dades personals recollides a través d’aquest formulari seran tractades per l’Associació Elsa, amb NIF G17747148 i domicili a Carrer Caterina Albert, 2 - Girona 17001, com a responsable del tractament, amb la finalitat de:

  • Gestionar la sol·licitud d’alta com a soci/sòcia de l’entitat.
  • Coordinar i prestar el servei de transport adaptat.
  • Efectuar el cobrament domiciliat de la quota mensual.
  • Justificar el servei davant les administracions públiques, concretament davant l’Ajuntament de Girona, amb la finalitat de rebre la subvenció pública corresponent al servei.

Les dades facilitades poden ser comunicades a l’Ajuntament de Girona, exclusivament amb la finalitat de justificar el nombre de persones usuàries i el seu grau de dependència o discapacitat, en el marc de la subvenció municipal que finança parcialment el servei de transport. Aquesta comunicació es fa una vegada a l’any, segons les condicions establertes en el conveni de col·laboració amb l’Ajuntament.

La base legal per al tractament i comunicació d’aquestes dades és el vostre consentiment i el compliment d’una missió d’interès públic en el marc de la prestació d’un servei social.

Les dades es conservaran mentre es mantingui la relació amb l’entitat i durant el temps necessari per complir amb les obligacions legals corresponents. No es comunicaran a altres tercers sense el vostre consentiment previ, excepte per obligació legal.

Podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, supressió, oposició, limitació del tractament i portabilitat dirigint-vos per escrit a l’Associació Elsa o per correu electrònic a info@elsa.cat. També podeu presentar una reclamació davant l’Autoritat Catalana de Protecció de Dades si considereu que el tractament no s’ajusta a la normativa vigent.

Consentiments:

Per a qualsevol dubte sobre el formulari truqui al 676 257 790

www.elsa.cat